保险合同
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2017-07-12 12:43

附加险投保单

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┃附加险投保单号码  │no:  ┃

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┃附加险保险单号码  │no:  ┃

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公司提示:主险已经承保,另需投保附加险时,请填写本投保单。

                            □体检 □免体检

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┃第一部分                                     ┃

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┃1.主险名称:      主险基础保险金额:      元(¥  )        ┃

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┃主险保险单号码:        主险责任起止时间:                ┃

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┃2.被保险人姓名: 身份证号码:□□□□□□□□□□性别:  出生日期: 年 月 日┃

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┃年龄:   民族: 未婚□  已婚□  职业:   职业编码:          ┃

┃                         (此内容由本公司人员填写)   ┃

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┃住所(如无特别注明,将以此为通讯地址):                     ┃

┃电话号码(宅):     (办):         邮编:□□□□□□□     ┃

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┃*若投保人与被保险人非同一人时,请填写下栏。                   ┃

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┃3.投保人姓名: 身份证号码:    □□□性别:  出生日期: 年 月 日    ┃

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┃年龄:   民族: 未婚□  已婚□  职业:   职业编码:          ┃

┃                         (此内容由本公司人员填写)   ┃

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┃住所(如无特别注明,将以此为通讯地址):                     ┃

┃电话号码(宅): (办):  与被保险人关系:   邮编:□□□□□□□     ┃

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┃4.受益人姓名  │性别 │身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编  │联系电话┃

┃        │   │     │人关系 │    │  │    │    ┃

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┃        │   │     │    │    │  │    │    ┃

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┃        │   │     │    │    │  │    │    ┃

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┃*受益人为数人且未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。         ┃

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┃5.附加险名称                     │保险金额│交费方式│保险费┃

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┃(1)意外伤害保险特约           □     │    │    │   ┃

┃(2)附加意外伤害医疗保险特约       □     │    │    │   ┃

┃  ①意外伤害医疗保险金          □     │    │    │   ┃

┃  ②意外伤害医疗津贴           □     │    │    │   ┃

┃(3)附加豁免保险费特约          □     │    │    │   ┃

┃(4)附加住院医疗日额给付保险特约     □     │    │    │   ┃

┃(5)                   □     │    │    │   ┃

┃(6)                   □     │    │    │   ┃

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┃6.保险费合计人民币(大写):           ¥(    )         ┃

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┃7.付款方式:现金□   支票□   自动转帐□   自行交纳□          ┃

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┃8.特别约定                                    ┃

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┃第二部分  告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查)。   ┃

┃      投保人必须在:“关于被保险人”项下填写告知事项。           ┃

┃      凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种,还须同时填写“关于投保人” ┃



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